Ziekenhuis en inspectie faalden in zaak Jelmer (15 december 2011, Telegraaf)

Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben schokkend gefaald in het onderzoek naar de hersenbeschadiging van baby Jelmer. Dat concludeert de Nationale Ombudsman.

De Ombudsman is bijzonder kritisch over de aanpak van de zaak. De zes weken oude baby Jelmer liep in 2007 een hersenbeschadiging op tijdens een darmoperatie en raakte ernstig gehandicapt.

Kil, afstandelijk en berekenend

Het Groningse UMC is volgens de Ombudsman ‘kil, afstandelijk en zelfs berekenend’ te werk gegaan. Hij concludeert dat het ziekenhuis een mistgordijn heeft geprobeerd op te trekken en de oorzaak van de hersenbeschadiging van Jelmer wilde verhullen.

Ziekenhuis: niet bewust informatie achtergehouden

Het UMCG erkent in een reactie dat het eerder en duidelijker had moeten communiceren met de ouders van Jelmer. Maar het ziekenhuis ontkent dat er bewust informatie is achtergehouden.

Zulk falen nooit eerder tegengekomen

De IGZ heeft zo ernstig gefaald in de zaak ‘dat elke beschrijving getart wordt’. De ombudsman stelt dat hij dergelijk disfunctioneren nog nooit eerder is tegengekomen in zijn ervaring met de overheid.

Muur van onwil

De ouders van baby Jelmer vermoedden na de ingreep in 2007 dat er tijdens de operatie fouten waren gemaakt en wilden opheldering van het ziekenhuis waar de ingreep was uitgevoerd, het UMCG. Zij stuitten daarbij jarenlang op een muur van onwil.

Eerste rapport ingetrokken

Het ziekenhuis gaf geen opheldering. De inspectie presenteerde pas na ruim drie jaar een rapport waarin werd geconstateerd dat er bij de operatie ernstige fouten waren gemaakt. De IGZ trok het rapport echter in het voorjaar van 2011 plotseling in.

Nieuw rapport: geen fouten

De betrokken inspecteur werd van de zaak gehaald en er kwam een nieuw rapport. Daarin werd gesteld dat er geen fouten waren gemaakt. De ouders brachten de zaak deze zomer via het radioprogramma Argos naar buiten. Daarop stelde De Ombudsman een onderzoek in .

Enkele conclusies van de Ombudsman:

• de meetgegevens over bijvoorbeeld de bloeddruk van de baby zijn niet opgeslagen tijdens de operatie omdat volgens het ziekenhuis de stekker van de monitor tijdens de ingreep uit het stopcontact raakte;
• toen de ouders na de operatie meldden bij het medisch personeel dat Jelmer verkrampt was en zijn vuistjes balde, kregen ze geen enkele reactie;
• het ziekenhuis heeft vrijwel systematisch kritische vragen van de ouders genegeerd. Hoe meer de ouders aandrongen, des te afhoudender werd het ziekenhuis;
• toen de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij de zaak werd betrokken, weigerde het ziekenhuis opnieuw onderzoek te doen en de conclusies te delen met de ouders en de inspectie. Ook toen de Nationale Ombudsman om informatie vroeg, werd dat geweigerd;
• de inspectie heeft volgens de ombudsman geen idee met welk oogmerk zij haar toezichthoudende taak op ziekenhuizen moet uitvoeren. Het belang van individuele patiënten zoals Jelmer en zijn ouders, is volledig uit beeld geraakt.
• de IGZ heeft het onderzoek naar de toedracht slecht uitgevoerd. Om dat te compenseren heeft ze afgezien van een tuchtzaak tegen een van de specialisten die betrokken was bij de operatie;
• aanvankelijk zijn negatieve conclusies uit een onderzoeksrapport afgezwakt in een tweede rapport. Volgens de ombudsman voelde de inspectie zich kennelijk onder druk gezet door het ziekenhuis en de betrokken arts. De ouders van Jelmer werden niet op de hoogte gesteld van het nieuwe rapport en de aangepaste conclusies;
• de inspectie doet vaak jaren over het uitbrengen van een rapport, zoals ook in de zaak Jelmer. Dit is een structureel probleem. Het is ook een structureel probleem dat medewerkers zich niet verantwoordelijk voelen voor onderzoeken en de voortgang daarvan (bron: www.stichtingpiv.nl).

Medische fout

Bent u of een van uw dierbaren het slachtoffer van een medische misser, dan heeft u waarschijnlijk de mogelijkheid om uw letselschade vergoed te krijgen. Dolderman Letselschade Advocaat geeft  slachtoffers juridische rechtsbijstand in het letselschadetraject. Vanuit het advocatenkantoor in Utrecht worden slachtoffers uit heel Nederland geholpen bij het claimen van schade. Lees  meer over medische fouten.

Schadeclaim indienen

Wilt u gratis letselschade advies of wilt u een schadeclaim indienen, neem dan contact op en bel 085-0240041. Wordt u liever teruggebeld door een letselschade advocaat vul dan het contactformulier in.